อาจเกิดขึ้นกับสมองบางส่วนหรือทั่วทั้งสมอง สมองบวม (Cerebral Edema) เป็นภาวะที่มีของเหลวส่วนเกินสะสมในสมอง จนทำให้สมองบวมและมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากการบาดเจ็บและอาการเจ็บป่วยต่าง ๆ ซึ่งภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้หากรับการรักษาไม่ทันการณ์
อาการของสมองบวม
อาการของสมองบวมขึ้นอยู่กับสาเหตุและความรุนแรง ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในทันที โดยทั่วไปสามารถสังเกตได้จากอาการดังต่อไปนี้
- ปวดหัว เวียนหัว
- ปวดคอ คอแข็ง
- คลื่นไส้ อาเจียน
- อาการชา
- มีปัญหาในการมองเห็น
- เดินลำบาก
- พฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลงไป
- พูดผิดปกติ หรือพูดลำบาก
- อ่อนแรง
- สูญเสียความทรงจำ
- ไม่รู้สึกตัว
- หมดสติ
- ชัก
สาเหตุของสมองบวม
ภาวะสมองบวมนั้นเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ ดังนี้
- การบาดเจ็บของสมอง เมื่อได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างถูกกระแทกหรือพลัดตกจากที่สูง อาจส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อสมองและทำให้เนื้อเยื่อในสมองเกิดการบวม รวมทั้งการบาดเจ็บอย่างรุนแรงจนกะโหลกศีรษะแตกก็ทำให้เส้นเลือดในสมองแตกหรือส่งผลให้สมองบวมได้เช่นกัน
- โรคหลอดเลือดสมอง สมองบวมอาจเกิดจากโรคหลอดเลือดสมองได้ โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด (Ischemic Stroke) ซึ่งมีสาเหตุมาจากการอุดตันของลิ่มเลือดบริเวณสมอง ทำให้เลือดและออกซิเจนไม่สามารถไปเลี้ยงสมอง ได้อย่างเพียงพอ จนทำให้เซลล์ในสมองตายและส่งผลให้สมองเกิดการบวมในเวลาต่อมา
- การติดเชื้อ แบคทีเรียหรือไวรัสบางชนิดอาจทำให้เกิดโรคและความผิดปกติที่นำไปสู่สมองอักเสบและเกิดการบวมได้ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ มีหนองที่เยื่อหุ้มสมอง ไข้สมองอักเสบ และโรคทอกโซพลาสโมซิส เป็นต้น
- เนื้องอก หากมีเนื้องอกขนาดใหญ่อาจไปปิดกั้นการไหลเวียนของน้ำในไขสันหลัง ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะสมองบวมและทำให้ความดันในกะโหลกสูงขึ้น
ภาวะแทรกซ้อนจากสมองบวม
ส่วนด้านภาวะสมองบวมถือว่าเป็นอาการที่มีความรุนแรงมาก หากไม่รับการรักษาอาจทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ หรือหากรับการรักษาช้าเกินไปก็อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวตามมา เช่น การคิด การตัดสินใจ หรือการนอนหลับผิดปกติ พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป การสื่อสารมีปัญหา ความสามารถในการจำลดลง การเดิน การทรงตัวเป็นต้น
ในทางกายภาพบำบัด หากพบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีประวัติเกิดภาวะสมองบวมขณะเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลอาจพยากรณ์โรคได้ว่าการฟื้นฟูอาจทำได้ยากขึ้น หากผู้ป่วยเกิดภาวะนี้อยู่หลายวัน เพราะนั้นหมายความว่า สมองมีการกดเบียดและอาจขาดเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงเป็นเวลานาน สมองอาจตายเป็นวงกว้างมากขึ้น ทำให้การฟื้นฟูทั้งด้านกำลังกล้ามเนื้อ การควบคุมสั่งการกล้ามเนื้อ การทรงท่าต่างๆก็จะทำได้ยากขึ้น อาจต้องใช้เวลามากในการเรียนรู้ให้เกิดกระบวนการคิดและคำสั่งใหม่ ที่ใช้เวลานานขึ้น หากไม่รับการรักษาอาจทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ หรือหากรับการรักษาช้าเกินไปก็อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวตามมา เช่น การคิด การตัดสินใจ หรือการนอนหลับผิดปกติ พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป การสื่อสารมีปัญหา ความสามารถในการจำลดลง เป็นต้น
การวินิจฉัยสมองบวม
อาการสมองบวมสามารถวินิจฉัยได้ค่อนข้างยาก ต้องมีการตรวจอย่างละเอียดและเหมาะสม โดยการวินิจฉัยนั้นจะขึ้นอยู่กับอาการและสาเหตุ ซึ่งอาจมีขั้นตอนดังนี้
- การซักประวัติทางการแพทย์ เช่น สอบถามถึงอาการต่าง ๆ โรคประจำตัว และประวัติการรักษาโรค เป็นต้น
- การตรวจร่างกาย โดยแพทย์จะตรวจระบบประสาทและสมองร่วมกับตรวจบริเวณศีรษะและคอ อาจรวมถึงตรวจบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บด้วย
- การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือซีทีสแกน (CT Scan) เป็นการตรวจเพื่อให้สามารถเห็นภาพรายละเอียดต่าง ๆ รวมทั้งความผิดปกติของสมองและความรุนแรงของโรค
- การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหรือเอ็มอาร์ไอ (MRI Scan) เป็นการตรวจหาความผิดปกติของสมองอย่างละเอียด เพื่อให้สามารถระบุความผิดปกติของสมองได้
- การตรวจเลือด แพทย์จะตรวจเลือดเพื่อประกอบการวิเคราะห์ถึงสาเหตุในการเกิดสมองบวม
การรักษาภาวะสมองบวม
ด้านการรักษาเป้าหมายที่สำคัญของการรักษาภาวะสมองบวม คือ การลดหรือหยุดยั้งการบวมที่เกิดขึ้นแล้วและป้องกันไม่ให้เกิดความบวมใหม่ ดังนั้นการรักษาหลักเพื่อให้บรรลุเป้าหมายดังกล่าวคือการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะสมองบวม เช่น การให้ยาสลายลิ่มเลือดอุดตันในโรคหลอดเลือดสมองตีบ การผ่าตัดเนื้องอกสมอง การรักษาภาวะโพรงน้ำสมองคั่งด้วยการใส่สายระบายโพรงน้ำสมอง (CSF diversion) และการผ่าตัดนำก้อนเลือดออกในโรคหลอดเลือดสมองแตกหรือสมองบาดเจ็บ เป็นต้น(7) นอกจากนี้แพทย์ควรเลือกการรักษาที่ตรงกับชนิดของภาวะสมองบวมที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด
ส่วนทั่วไปด้านการรักษาผู้ป่วยที่พบภาวะสมองบวมและเริ่มมีอาการทางระบบประสาท ควรเริ่มให้การรักษาโดยทันที ซึ่งใช้หลักการเดียวกับการรักษาภาวะความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure, IICP)(10) ซึ่งจะกล่าวถึงโดยละเอียดในบทถัดไป ร่วมกับการพิจารณาให้ยาลดภาวะสมองบวม ซึ่งปัจจุบันยารักษาภาวะสมองบวมที่มีหลักฐานสนับสนุนมีเพียง 2 ประเภท สมัครบาคาร่า ได้แก่ยา glucocorticoid และยากลุ่ม osmotic ส่วนยากลุ่มใหม่ที่ออกฤทธิ์เฉพาะกับตัวรับตามกลไกที่เกี่ยวข้องกับการบวม เช่น VEGF antibody, NKCC1 inhibitor และ vasopressin receptor antagonist ยังอยู่ระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม
Glucocorticoid
คือ ยาที่ใช้ลดการบวมของสมองแบบ vasogenic ได้ดี จึงเป็นยาที่ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองบวมจากเนื้องอกสมอง ทั้งเนื้องอกสมองปฐมภูมิและเนื้องอกสมองทุติยภูมิ (metastasis brain tumor) โดยมีข้อบ่งใช้ ดังต่อไปนี้(12,13)
1. ผู้ป่วยเนื้องอกสมองมีอาการทางระบบประสาท (neurological deficit)
2. ก่อนและระหว่างทำการผ่าตัดเนื้องอกสมอง
3. ระหว่างได้รับการฉายรังสีสมอง
ตัวยาของกลุ่มนี้จะเป็นยาที่ออกฤทธิ์เช่นเดียวกับ steroid hormone มีผลยับยั้งกระบวนการอักเสบ กดภูมิต้านทานของร่างกาย (immunosuppressive agent) มีผลต่อการทำงานในระดับยีนที่เป็นองค์ประกอบของ BBB เช่น occludin, claudin และ cadherin เป็นต้น และลดการสร้าง VEGF ซึ่งส่งผลให้สภาพการซึมผ่านได้ของหลอดเลือดมีความเสถียรมากขึ้น
ยา Dexamethasone เป็นยาที่นิยมใช้มากที่สุด เนื่องจากมีฤทธิ์ Mineralocorticoid ต่ำ ค่าครึ่งชีวิตยาว และมีในรูปแบบฉีด แต่ขนาดของยาที่ให้ยังไม่มีข้อกำหนดที่ชัดเจน บางคำแนะนำ พิจารณาให้เพียง 4-8 มิลลิกรัมต่อวัน ถ้ามีอาการทางระบบประสาทน้อย และ สามารถเพิ่มขนาดยาได้สูงถึง 24 มิลลิกรัมต่อวัน ถ้ามีอาการทางระบบประสาทรุนแรง ซึ่งยาจะไม่ได้มีผลลดสมองบวมได้ในทันที โดยเฉลี่ยการตอบสนองที่ดีที่สุดอาจต้องรอ 5-7 วัน และถึงแม้การให้ยาจะช่วยลดอาการทางระบบประสาทได้ดี แต่การให้ยาในระยะยาวจะมีผลข้างเคียงอย่างมากต่อผู้ป่วย ดังนั้นเมื่อเริ่มให้ยาควรมีการติดตามอาการและพิจารณาใช้ยาในช่วงเวลาที่สั้นที่สุด
ส่วนด้านผลข้างเคียงที่เจอบ่อย ๆ เช่น Myopathy, weight gain, behavioral change, insomnia, glucose intolerance, visual blurring, reduced taste, osteoporosis
และยังมีผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ ตัวอย่างเช่น Psychosis, hiccup, avascular necrosis, gastric irritation, infection, steroid dependence
ภาวะที่เพิ่มฤทธิ์ของ steroid Cirrhosis, hypothyroidism, ketoconazole, macrolide antibiotics
ยาที่ลดฤทธิ์ของ steroid (CYP 3A4 inducers) Barbiturates, phenytoin, carbamazepine, rifampin
เป็นตัวยาที่มีความเข้มข้นสูงกว่าค่า osmolarity ของตัวยาใน serum โดยยากลุ่มนี้มีการใช้อย่างแพร่หลายในผู้บาดเจ็บสมอง ซึ่งมีกลไกการบวมของสมองส่วนใหญ่เป็นแบบ cytotoxic และ/หรือรูปแบบผสม โดยแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้ได้รับบาดเจ็บสมองของ Brain Trauma Foundation(16) แนะนำให้ใช้ยา mannitol และ hypertonic saline ซึ่งการเลือกใช้ osmotic agent ตัวใด ควรพิจารณาจากข้อห้ามในการใช้ยาของผู้ป่วยแต่ละรายและความคุ้นเคยของแพทย์ เป็นสำคัญ
เป็นยาที่สังเคราะห์จากน้ำตาลอยู่ในรูปสารละลาย เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะสลายผ่านตับแล้วขับออกทางไต ยาออกฤทธิ์ในการลดภาวะสมองบวมและลดความดันภายใต้กะโหลกศีรษะได้ด้วย 3 กลไก คือ
1. Rheological effect เป็นกลไกหลักที่เกิดขึ้นตั้งแต่แรกภายในไม่กี่นาที หลังผู้ป่วยได้รับยา โดยจะมีผลทำให้มีการเพิ่มปริมาตรของพลาสมา เป็นผลให้ลดความเข้มข้นเลือด (hematocrit) เกิดการเปลี่ยนแปลงที่เยื่อหุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดง เป็นผลให้ความหนืดของเลือดลดลง เพิ่ม cerebral blood flow (CPP = MAP – ICP) และเพิ่มการขนส่งออกซิเจนสู่เซลล์สมอง
2. ฤทธิ์ของยา Osmotic effect เกิดขึ้นหลังจากได้รับยาอย่างน้อย 15 ถึง 30 นาที โดยฤทธิ์ของยาจะคงให้มีความแตกต่างของ osmolality ระหว่างภายในและภายนอกเซลล์ ได้นานถึง 6 ชั่วโมง
3. การลดลงของ apoptosis ของ Neurohumoral / Immunological effect มีการศึกษาพบในสัตว์ทดลองที่ได้รับ mannitol พบว่ามีการลดลงของ apoptosis และลดการเกิดเซลล์สมองขาดเลือด
ส่วนความเข้มข้นของยาที่นิยมที่ใช้ในประเทศไทยคือ 20% (mannitol 20 กรัม ในสารละลาย 100 มิลลิลิตร) ขนาดยาที่แนะนำคือ 0.25 ถึง 1 กรัม ต่อ น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ต่อครั้ง โดยหยดให้ช้า ๆ ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 20 ถึง 30 นาที และสามารถให้ยาซ้ำได้ในขนาดดังกล่าว ทุก 6 ชั่วโมง
อีกหนึ่งอย่างของผลข้างเคียงที่สำคัญของยา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำจากการที่มีภาวะขับน้ำออกทางปัสสาวะ ภาวะความดันโลหิตต่ำภายหลังการขาดน้ำและไตวาย เป็นต้น (16) ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก และผู้ป่วยไตวาย โดยระหว่างให้ยาควรมีการเฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่ำ ประเมิน urine output ทุกชั่วโมง และมีการส่งตรวจ serum osmolality, serum sodium และค่าการทำงานของไตเป็นระยะ โดยควบคุมไม่ให้ค่า serum osmolality มากกว่า 320 mOsm/kg
การป้องกันสมองบวม
วิธีการป้องกันภาวะ สมองบวม อาจทำได้ ดังนี้
-
ไม่สูบบุหรี่
-
ป้องกันการบาดเจ็บบริเวณศีรษะ เช่น คาดเข็มขัดนิรภัยขณะขับรถหรือนั่งรถ สวมหมวกนิรภัยเพื่อป้องกันการกระแทกที่ศีรษะ สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันเมื่อต้องเล่นกีฬาที่มีการปะทะกัน เป็นต้น
-
หากมีปัญหาความดันโลหิตสูงควรรับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ส่วนผู้ที่มีปัญหาโรคหัวใจควรอยู่ในการดูแลของแพทย์ เพื่อควบคุมอาการให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ